SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarının karşılanması için hukuki yollar nelerdir? Dava hangi mahkemede açılmalıdır? Sağlık Uygulama Tebliği uyarınca karşılanmayan kanser ilaçları için hukuki yollar nelerdir? Tüm bu sorular bu yazımızda cevap bulacaktır.
Kanser, vücuttaki anormal hücrelerin kontrolsüz büyümesi ve yayılması ile karakterize edilen bir hastalıktır. Normalde vücuttaki hücreler, hasarlı veya ölmekte olan hücrelerin yerini almak için düzenli ve kontrollü bir şekilde bölünür ve büyür. Bununla birlikte, kanser hücreleri kontrolsüz bir şekilde büyür ve bölünerek tümör adı verilen bir hücre kütlesi oluşturur.
Her biri kendine özgü özelliklere ve risk faktörlerine sahip birçok farklı kanser türü vardır. Bazı yaygın kanser türleri meme kanseri, akciğer kanseri, prostat kanseri ve kolorektal kanseridir. Kanserin nedenleri karmaşıktır ve tütün dumanı, radyasyon ve bazı kimyasallar gibi kanserojenlere (kansere neden olan maddeler) maruz kalma gibi genetik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklanabilmektedir. Bazı kanser türleri diyet, fiziksel aktivite ve obezite gibi yaşam tarzı faktörlerinden de etkilenebilir.
Kanserin bazı durumlarda kesin tedavisi olabilmektedir. Kullanılan tedavi türü, kanserin türü ve evresinin yanı sıra hastanın genel sağlığına bağlı olarak değişebilmektedir. Bazı yaygın kanser tedavileri cerrahi operasyonlar, radyasyon tedavisi, kemoterapi, hedefe yönelik tedavi, immünoterapi, hormon tedavisi ve kök hücre nakli gibi tedavi yöntemleridir. Türkiye’de devlet hastanelerinde genel sağlık sigortası kapsamında kanser teşhis edilip tedavi başlatılabilmektedir ancak günümüzde kanser ilaçları yurt dışı menşeili olduğundan çok uçuk fiyatlara satılabilmekte ve vatandaşlar tedavi süreçlerini ekonomik sebeplerle tamamlayamamaktadırlar. Her ne kadar SGK bazı ilaçları genel sağlık sigortası kapsamında vatandaşlara sunsa da bazı ilaçlar sigorta kapsamına girmemektedir.
Genel sağlık sigortası nedir?
Genel sağlık sigortası Türk vatandaşlarının sigortalı olup olmamalarına bakılmaksızın devlet tarafından vatandaşların sosyal devlet ilkesi kapsamında sağlıklarının korunması amacıyla verilen hizmettir. Genel sağlık sigortası sayesinde şartları sağlayan her vatandaş sağlık hizmetlerinden faydalanabilmektedir. 18 yaşını geçen her birey genel sağlık sigortası kapsamına alınmaktadır. 18 yaşın altındaki her birey anne ve babasının sağlık sigortalarından yararlanabilmektedir. Bu sayede vatandaşlar devlet hastanelerinde sigorta kapsamında tedavi olabilmektedirler. Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar genel sağlık sigortası tarafından karşılanabilirken bazı durumlarda kanser ilaçları SGK tarafından karşılanmamaktadır.
Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) nedir?
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından düzenlenen ve sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesi konularını düzenleyen tebliğdir. Bu tebliğ uyarınca genel sağlık sigortasından yararlanan kişiler tebliğde düzenlenen haklardan yararlanabilmektedirler.
Sağlık Uygulama Tebliği uyarınca karşılanmayan kanser ilaçları için hukuki yollar
Sağlık Uygulama Tebliği’nin ekinde yer alan “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” genel sağlık sigortası kapsamında olan kişilerin ilaç giderleri karşılanmaktadır. Ancak listede yer alan bazı kanser ilaçlarının karşılanması için şartlar aranmaktadır. Ancak bu şartların yerine getirilmemesi halinde kişinin ekonomik durumunun yetmemesi hayati tehlike arz etmektedir. Bu sebeple hastalar üç farklı yolla ilaçlarını temin etmeye çalışabilirler:
1. Endikasyon dışı ilaç başvurusu
2. Sosyal Güvenlik Kurumu başvurusu
3. Sosyal Güvenlik Kurumu’na açılacak dava
Endikasyon dışı ilaç başvurusu
Endikasyon dışı ilaçlar kanser tedavisinde kullanılmayan ancak kişinin yaşam standartlarını düzenleyen ilaçlar grubuna girmektedir. Kanser hastalığının teşhisinden sonra kişinin tedavisine başlanabilmesi için öncelikle endikasyon dışı ilaç başvurusu yapması gereklidir. Pek tabi endikasyon dışı ilaç başvurusu şart değildir ancak dava yolu ile ilaç bedelinin tazmininin istenmesi halinde ihtiyati tedbir kararının verilmesi ihtimalini yükseltmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu başvurusu
Kanser hastalığının teşhisinden sonra eğer ilaçlar genel sağlık sigortası kapsamında karşılanmazsa SGK’ya şu ana kadar bedeli ödenen ilaç bedellerinin ödenmesi için başvurulması gerekmektedir ve bu başvuru dava şartıdır. Bu başvuruda talep konusu, ilaçların reçeteleri, hekim raporu gibi belgeler de yer almalıdır.
Sosyal Güvenlik Kurumuna açılacak dava
Dava şartı olan Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurunun olumsuz sonuçlanmasının ardından hasta dava yolu ile ödediği ilaç bedellerinin tazminini ve başvurunun iptalini talep edebilmektedir. Davanın ihtiyati tedbir talepli açılması hastanın tedavi sürecinde aksama olmaması konusunda açıkça önem arz etmektedir. İhtiyati tedbir kararı Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 389. maddesinde düzenlenmektedir:
“MADDE 389- Mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağından ya da tamamen imkânsız hâle geleceğinden veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağından endişe edilmesi hâllerinde, uyuşmazlık konusu hakkında ihtiyati tedbir kararı verilebilir.”
İhtiyati tedbir talebinin kabulü halinde ilgili ilacın hastane tarafından Sosyal Güvenlik Kurumu’na faturalandırılması kararı verilmektedir. Dosya sonuçlanıncaya kadar tedavi ve ilaç masrafları bu sayede Sosyal Güvenlik Kurumu’na faturalandırılır ve hastanın tedavi süreci aksamaya uğramaz.
Dava dilekçesinde özellikle ilacın bir muadilinin olmadığı, hasta için en uygun ve kesin tedavi yolunun ilgili ilaç olduğu gibi detaylara özellikle yer verilmelidir. Bu hususta bir avukata danışılması davanın seyrini önemli ölçüde değiştirebilmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu’na açılacak davanın yargılamasında görevli mahkeme
Sosyal Güvenlik ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu’na açılacak davanın yargılamasında görevli mahkeme İş Mahkemeleridir.
“MADDE 101- Bu Kanunda aksine hüküm bulunmayan hallerde, bu Kanun hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili ortaya çıkan uyuşmazlıklar iş mahkemelerinde görülür.”
Sosyal Güvenlik Kurumu’na açılacak davanın yargılamasında yetkili mahkeme
Sosyal Güvenlik Kurumu’na açılacak davanın yargılamasında yetkili mahkeme başvuruyu reddeden Sosyal Güvenlik Kurumu şubesinin bulunduğu yer mahkemesidir.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçlarının Karşılanması İçin Hukuki Yollar Yargıtay Görüşü
Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır. Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir. Bu maddi ve hukuki olgular göz önünde bulundurulmaksızın, eksik inceleme ve araştırmayla yazılı şekilde karar tesisi, usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir. O hâlde, davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve … Bölge Adliye Mahkemesi 34. Hukuk Dairesinin istinaf başvurusunun esastan reddine ilişkin kararının kaldırılarak İlk Derece Mahkemesince verilen hüküm bozulmalıdır.
(YARGITAY 10. Hukuk Dairesi Esas No: 2022/13649 Karar No: 2022/17105 Karar Tarihi: 30.12.2022)
Davacının 4/1-a kapsamında yaşlılık aylığı aldığı ve sağlık yardımına müstehak olduğu, akciğer kanseri tanısı konulduğu, akciğer kanseri nedeniyle hastanın Atezolzumab etken maddeli “Tecentriq” kullanması uygundur şeklinde rapor tanzim edildiği, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tedavide Atezolzumab etken maddeli “Tecentriq” ilaç/ilaçların kullanımına uygun görüldüğü, ilaç bedelinin karşılanması amacıyla Kuruma yapılan başvurunun Kurum tarafından sağlık uygulama tebliğinin EK-4/A bedeli ödenecek ilaç listesinde yer almadığının belirtilerek bedelinin karşılanmayacağı yönünde yazısı üzerine eldeki davanın açıldığı Mahkemece, soyut ifadelerin yer aldığı bilirkişi raporu doğrultusunda davanın kabulüne karar verildiği görülmüştür.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı, değişik 2. fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir. Anılan Kanunun 64. maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde 72. maddesinde 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Aynı şekilde katılım payı alınması kenar başlıklı 68. maddesinde, 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, Vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69.maddesinde ise, 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir.
Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır.
Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.
Bu maddi ve hukuki olgular göz önünde bulundurulmaksızın, eksik inceleme ve araştırmayla yazılı şekilde karar tesisi, usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.
O hâlde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve Diyarbakır Bölge Adliye Mahkemesi 8. Hukuk Dairesinin istinaf başvurusunun esastan reddine ilişkin kararının kaldırılarak İlk Derece Mahkemesince verilen hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Diyarbakır Bölge Adliye Mahkemesi 8. Hukuk Dairesi kararının HMK’nın 373/1 maddesi gereği kaldırılarak, temyiz edilen ilk derece mahkemesi hükmünün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, dosyanın kararı veren İlk Derece Mahkemesine, kararın bir örneğinin Bölge Adliye Mahkemesine gönderilmesine, Üye …’ın muhalefetine karşı, Başkan …, üyeler …, … ve …’nün oylarıyla ve oyçokluğuyla 30.12.2022 gününde karar verildi.
(YARGITAY 10. Hukuk Dairesi Esas: 2022 / 9995 Karar: 2022 / 17107 Karar Tarihi: 30.12.2022)
Davacının 4/1-b kapsamında yaşlılık aylığı bağlandığı ve sağlık yardımına müstehak olduğu, akciğer kanseri tanısı konulduğu, akciğer kanseri nedeniyle hastanın … etken maddeli “…” kullanması uygundur şeklinde rapor tanzim edildiği, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tedavide … etken maddeli “…” ilaç/ilaçların kullanımını uygun görüldüğü, ilaç bedelinin karşılanması amacıyla Kuruma yapılan başvurunun Kurum tarafından sağlık uygulama tebliğinin EK-4/A bedeli ödenecek ilaç listesinde yer almadığının belirtilerek bedelinin karşılanmayacağı yönünde yazısı üzerine eldeki davanın açıldığı Mahkemece, soyut ifadelerin yer aldığı bilirkişi raporu doğrultusunda bam dairesince davanın reddine karar verildiği görülmüştür.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı, değişik 2. fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir. Anılan Kanunun 64. maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde 72. maddesinde 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Aynı şekilde katılım payı alınması kenar başlıklı 68. maddesinde, 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, Vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69.maddesinde ise, 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir.
Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır.
Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.
Bu maddi ve hukuki olgular göz önünde bulundurulmaksızın, eksik inceleme ve araştırmayla yazılı şekilde karar tesisi, usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.
O hâlde, davacılar vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve … Bölge Adliye Mahkemesi 10. Hukuk Dairesinin davacı vekilinin istinaf başvurusunun kabulüne, davanın reddine dair kararı bozulmalıdır.
SONUÇ: Yukarıda açıklanan nedenlerle, temyiz olunan Bölge Adliye Mahkemesi kararının 6100 sayılı HMK’nun 373/2. maddeleri uyarınca BOZULMASINA, temyiz harcının istek halinde temyiz eden ilgiliye iadesine, dosyanın kararı veren Bölge Adliye Mahkemesine gönderilmesine, 26.12.2022 gününde oy birliğiyle karar verildi.