Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), pek çok akıllı ilacı Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi”nde (EK-4/A) yer almadığı gerekçesiyle ödememektedir. Ancak kanser tedavisinde hedefe yönelik akıllı ilaçlar ve yeni nesil moleküller, hastaların yaşam süresini ve kalitesini artırmada hayati önem taşımaktadır. Bu durum hastaları ağır mali yüklerle karşı karşıya bırakmaktadır.
Aşağıda sunduğumuz emsal karar uyarınca TİTCK onayı bulunan ancak SUT listesinde olmadığı için SGK tarafından ödemesi reddedilen kanser ilacının bedelinin geriye dönük olarak faiziyle iadesine ve tedavi süresince kesintisiz karşılanmasına karar verilmiştir. Bu makalede, söz konusu emsal idari yargı kararı çerçevesinde hastaların hukuki hakları ve izlemesi gereken süreçler detaylandırılmıştır.
ORSERDU İLAÇ BEDELİ İADESİ EMSAL KARAR
Meme Malign Neoplazmı (Meme Kanseri) tanısı koyulan müvekkilin tedavisinde, uzman hekim tarafından kullanımı gerekli görülen ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından kullanımı uygun bulunan akıllı ilacın temini için SGK’ya başvuru yapılmıştır. SGK Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü, ilacın SUT listesinde yer almadığını belirterek başvuruyu reddetmiştir.
Bunun üzerine Ankara İdare Mahkemesi nezdinde açtığımız iptal ve tam yargı (tazminat) davasında mahkeme; SGK’nın red işlemini iptal etmiş ve hastanın cebinden ödemek zorunda kaldığı fahiş tutardaki ilaç bedellerinin (500.000 TL üzerindeki tutar) idareye başvuru tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte hastaya ödenmesine hükmetmiştir.
SGK Kanser İlacı Davalarında Dava Süreci ve İzlenecek Adımlar
Benzer durumda olan kanser hastalarının hak kaybına uğramadan ilaç bedellerini alabilmeleri ve tedavilerine kesintisiz devam edebilmeleri için aşağıdaki hukuki adımları izlemesi gerekmektedir:
Uzman Hekim Raporu ve TİTCK Onayı
Tedaviyi yürüten onkoloji uzmanı tarafından ilacın hastanın tedavisi için zorunlu olduğunu gösteren tıbbi rapor tanzim edilir. Ardından Sağlık Bakanlığı TİTCK’ya endikasyon dışı veya reçeteli ilaç kullanım başvurusu yapılarak kurum onayı alınır.
SGK’ya İdari Başvuru ve Faturaların Sunulması
TİTCK onayı, hekim raporu ve hastanın kendi imkanlarıyla eczaneden aldığı ilaç faturaları eklenerek SGK’ya yazılı başvuruda bulunulur. Başvuruda ilacın bundan sonraki süreçte ücretsiz karşılanması ve geçmiş fatura bedellerinin ödenmesi talep edilir.
İdare Mahkemesinde İptal ve Tazminat Davası
SGK’nın başvuruyu reddetmesi üzerine, yasal dava açma süresi içerisinde yetkili İdare Mahkemesinde red işleminin iptali ve ödenen bedellerin yasal faiziyle tahsili için tam yargı davası açılır. Ayrıca hastanın dava süresince ilaçsız kalmaması adına 2577 sayılı İYUK m. 27 uyarınca Yürütmenin Durdurulması (YD) talep edilir
SGK Kanser İlacı Davalarında Hangi Mahkeme Görevli Mahkemedir?
SGK ilaç bedeli davalarında görevli yargı kolu (İş Mahkemesi mi yoksa İdare Mahkemesi mi?), sigortalının statüsüne ve kamu görevine başlama tarihine göre değişiklik göstermektedir.
A. 01.10.2008 Tarihinden Önce Memuriyete Başlayanlar İçin: İDARE MAHKEMELERİ
5754 sayılı Kanun ile değişen 5510 sayılı Kanun’un yürürlük tarihi olan 01.10.2008 tarihinden önce kamu görevine/memuriyete başlamış (5434 sayılı Emekli Sandığı Kanunu’na tabi) kamu görevlileri ve bunların hak sahipleri bakımından SGK tarafından tesis edilen işlemlere karşı açılacak davalarda GÖREVLİ MAHKEME İDARE MAHKEMELERİDİR.
B. Diğer Sigortalılar İçin (01.10.2008 Sonrası Memurlar, SSK ve Bağ-Kur’lular): İŞ MAHKEMELERİ
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 101. maddesi uyarınca; bu Kanun hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili ortaya çıkan tüm uyuşmazlıkların çözümünde Adli Yargı kapsamında bulunan İŞ MAHKEMELERİ görevlidir.